Pflegegrad beantragen: Ablauf, Fristen und Tipps

Wer den Antrag stellen kann

Den Antrag stellt die pflegebedürftige Person selbst bei ihrer Pflegekasse, die immer bei der jeweiligen Krankenkasse angesiedelt ist. Angehörige oder Bevollmächtigte können den Antrag ebenfalls stellen, brauchen dafür aber eine Vollmacht oder eine Betreuungsvollmacht.

Ein wichtiger Punkt zum Zeitpunkt: Die Leistungen werden ab dem Monat der Antragstellung gewährt, nicht ab dem Datum der Begutachtung oder des Bescheids. Wer zögert, verliert Geld. Stellen Sie den Antrag deshalb, sobald sich abzeichnet, dass dauerhaft Hilfe nötig ist.

Schritt für Schritt zum Pflegegrad

Der gesamte Ablauf dauert in der Regel vier bis sechs Wochen.

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   Antrag bei der Pflegekasse stellen

   Ein Anruf genügt: „Ich beantrage Leistungen aus der Pflegeversicherung.“ Die Kasse schickt Ihnen die Formulare zu. Notieren Sie sich das Datum des Anrufs, es zählt als Antragsdatum.

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   Formulare ausfüllen und zurücksenden

   Geben Sie an, wer pflegt und welche Leistungen Sie wünschen, also Pflegegeld, Pflegesachleistung oder eine Kombination. Die Entscheidung lässt sich später ändern.

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   Termin mit dem Medizinischen Dienst

   Der Medizinische Dienst meldet sich und vereinbart einen Hausbesuch. Er dauert etwa 45 bis 60 Minuten. Sorgen Sie dafür, dass die Person, die tatsächlich pflegt, beim Termin dabei ist.

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   Bescheid der Pflegekasse abwarten

   Die Kasse entscheidet auf Basis des Gutachtens und schickt Ihnen den Bescheid. Fordern Sie das Gutachten mit an, es liegt dem Bescheid nicht automatisch bei und ist die Grundlage für einen möglichen Widerspruch.

Was der Medizinische Dienst prüft

Seit der Umstellung auf das Neue Begutachtungsassessment zählt nicht mehr der Zeitaufwand für die Pflege, sondern die Selbstständigkeit. Die Leitfrage lautet: Was kann die Person noch allein, wobei braucht sie Hilfe?

Bewertet wird in sechs Modulen mit insgesamt 64 Kriterien. Die Module fließen unterschiedlich stark in die Gesamtpunktzahl ein. Eine Besonderheit: Von den Modulen 2 und 3 zählt nur dasjenige mit dem höheren Punktwert, nicht beide zusammen.

• Modul 1: Mobilität, etwa Aufstehen, Umsetzen, Treppensteigen (10 Prozent)
• Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (15 Prozent, nur der höhere Wert aus Modul 2 oder 3)
• Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15 Prozent, nur der höhere Wert aus Modul 2 oder 3)
• Modul 4: Selbstversorgung, etwa Waschen, Ankleiden, Essen (40 Prozent)
• Modul 5: Umgang mit Krankheit und Therapie, etwa Medikamente, Arztbesuche (20 Prozent)
• Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 Prozent)

So bereiten Sie den Begutachtungstermin vor

Der häufigste Fehler ist Bescheidenheit. Viele ältere Menschen wollen sich beim Besuch von ihrer besten Seite zeigen und schildern ihre Situation deutlich positiver, als sie ist. Der Gutachter sieht eine Momentaufnahme und kann nur bewerten, was er erfährt.

Führen Sie zwei Wochen vor dem Termin ein Pflegetagebuch: Was passiert wann, wobei ist Hilfe nötig, wie lange dauert es, was klappt an schlechten Tagen nicht? Das ist das wirksamste Mittel für eine realistische Einstufung.

Legen Sie außerdem alle Unterlagen bereit: Arztbriefe, Medikamentenplan, Krankenhausberichte, Reha-Berichte und Nachweise über Hilfsmittel. Und sorgen Sie dafür, dass die pflegende Person dabei ist und ergänzen kann, was die betroffene Person aus Scham oder Gewohnheit weglässt.

Fristen und was bei Verzug passiert

Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang über den Antrag entscheiden. Diese Frist umfasst den kompletten Vorgang, also Beauftragung des Medizinischen Dienstes, Begutachtung, Gutachten und Bescheid.

Hält die Kasse die Frist ohne ausreichenden Grund nicht ein, steht Ihnen eine Entschädigung von 70 Euro für jede angefangene Woche der Überschreitung zu. Dieses Geld müssen Sie in der Regel aktiv einfordern, gezahlt wird es selten von selbst.

Widerspruch gegen den Bescheid

Fällt die Einstufung niedriger aus als erwartet, können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids Widerspruch einlegen. Die Frist ist knapp, ein formloser Widerspruch reicht aber zunächst aus, die Begründung können Sie nachreichen.

Fordern Sie dafür unbedingt das vollständige Gutachten an. Erst darin sehen Sie, welche Punkte in welchem Modul vergeben wurden, und können gezielt widersprechen, statt pauschal zu argumentieren. Widersprüche sind häufiger erfolgreich, als viele annehmen, besonders wenn ein Pflegetagebuch vorliegt.

Wir unterstützen Sie bei der Vorbereitung des Termins und beim Widerspruch, ohne dass Ihnen dafür Kosten entstehen.